پایگاه خبری اعتیاد

1)  سرمایه داریِ لیمبیک

  سیستم لیمبیک، مجموعه ای از هسته ها وبخش هایی از قشر مغز است که به لحاظ آناتومیک و عملکردی به هم پیوند خورده‌اند و رفتارهای هیجانی و محرک های انگیزشیِ مرتبط با بقای فرد و گونه را تنظیم می کند. مرکز تنظیم هیجاناتی مانند ترس، خشم و لذت در این جاست. سابقه شکل گیری آن در تکامل، به پستانداران اولیه و حدود 250 میلیون سال پیش بر می گردد.

   ناظر به این دستگاه است که اخیرا اصطلاح سرمایه داریِ لیمبیک (Limbic Capitalism) مطرح شده است و دلالت بر بازار انواع کالاهای لذت جویانه ی مجاز و غیر مجاز دارد. در واقع، سرمایه داری به طرز شگرفی توانسته به انکشاف دوباره سیستم لیمبیک دست بزند. کاری که فئودالیسم و برده داری، در مقام نظام های مستقر نتوانسته بودند به خوبی انجام دهند. اگر قرارداد کنیم که سیستم لیمبیک ما به ازای Id فروید باشد و توافق کنیم سوپرایگو، معادل مدارات یا شبه مداراتی در نئوکورتکس باشد که دربردارنده ی کدهای اخلاقی اند؛ در آن صورت پیشینه ی تکاملی آن به کمتر از 500 هزار سال پیش می رسد پس متاخرتر از اید است. افزون بر این، دوپامینِ پاداش های اید/لیمبیک نقد است و در لحظه محقق می شود اما پاداش سوپر ایگو لزوما از جنس اکنون نیست و نسیه ای موکول به بعد است.

  این پیشینه تکاملی کهن لیمبیک و انکشاف چفت وبست های فوق العاده آن از سوی سرمایه داری موجب می شود تا میان اجزای درونیِ منظومه کاپیتالیسم، وحدتی بی نظیر شکل گیرد و روز به روز ظرفیت های نوینی برای چفت جدید با لیمبیک بیابد. سیستم لیمبیک، بازار بالقوه و بالفعلِ تمامیِ کالاهایِ رها کننده ی دوپامینی ست که سرمایه داری می تواند داشته باشد. بازار مصرف انواع مواد (غیر مجاز) و بازار درمانِ اعتیاد(مجاز) نیز مشمول این قاعده است. از این حیث، سرمایه داریِ لیمبیک، نظامی با دستگاه معناشناختیِ خود-ارجاع دهنده (Self-Referent) است اما هماهنگ با نظام ارجاع بیرونی اش،مانند انواع برندها/فرهنگ مد/ گروه همتا و...، می تواند مدام در حال اشغال و تسخیرِ تنی/روانیِ مشتریان بالفعل و بالقوه اش باشد.

2)  لیمبیک نولیبرالیزه

 اکنون، این لیمبیک های کاپیتالیزه شده در بازار متنوع،روزآمد و لذت بخش انواع مواد؛ در فرایند اجتناب ناپذیریِ اعظم سیاست گذاری های کشور و خصوصی سازی بی وقفه در حوزه درمان اعتیاد، ناچار به طور روز افزونی نئولیبرالیزه می شوند: بار اصلی درمان اعتیاد به عهده بخش خصوصی ست و روشن است که بخش خصوصی نیز به دنبال سود است. به این ترتیب، مصرف کنندگان مواد که در جستجوی درمان اند برحسب توان مالی شان، انتخاب های متفاوتی پیش رو دارند: یا به مراکز سرپایی و بستری مراجعه می کنند، یا به کمپ های اختیاری (ماده 15) و در غیر این صورت به کمپ های اجباری (ماده 16) برده می شوند.

   از این میان، مراکز سرپایی و بستری عمدتا خصوصی اند. اگرچه از سوی دولت برای خدمات هردوی این مراکز، تعرفه هایی تعیین شده اما به هر حال متغیرهای بازار (مانند نرخ متادون در عطاری ها یا نرخ نفر/روز تخت بخش بستری)، متغیرهایی تعیین کننده در قیمت نهایی درمان هستند. کمپ های اختیاری نیز برخی خصوصی و برخی مربوط به سازمان های مردم نهادند اما علیرغم تفاوت در تعرفه های شان، رایگان نیستند. با این حال، تعرفه (در مقایسه با هزینه) مراکز سرپایی و بستری عموما بالاتر از تعرفه کمپ هاست گرچه خدمات درمانی ارایه شده در مراکز سرپایی و بستری، متنوع تر است. تنها کمپ های اجباری ماده 16 (که کیفیت درمانی نازلی دارند و بیشتر از جنس زندان اند تا درمان) و سرپناه یا مراکز گذری رایگان اند.در واقع هر چه بسته مداخلات درمانی، لیمبیک محور باشد و مبتنی بر داروهای اگونیست، هزینه آن گران تر از مدل های پرهیز مدار ( که نئو کورتکس محور و مبتنی بر سوپرایگو اند) خواهد بود.

  نگاهی به یافته های اخیر پژوهش ارزیابی سریع وضعیت اعتیاد در ایران (RSA,1396) نشان می دهد تفاوت درامد به هزینه مصرف مواد در گروه های 3 گانه مصرف کنندگان در مراکز و کمپ ها، معنادار است:

جدول-1: تفاضل میانگین درامد و هزینه مصرف مواد ماهانه

درواقع به نظر می رسد که تفاضل درامدی مصرف کنندگان در تور کمپ های اختیاری کمتر از افراد مشابه در مراکز سرپایی و بستری است و این تفاضل در مصرف کنندگان کمپ های اجباری حدود نصف تفاضل گروه سرپایی و بستری است. از سوی دیگر، اگرچه عادلانه به نظر می رسد که مصرف کنندگان مواد متعلق به دهک های درامدی متوسط رو به بالا، هزینه درمان اعتیادشان را از جیب خودشان پرداخت کنند اما هر چه به دهک درامدی دهم نزدیک تر می شویم انتظار پرداخت هزینه درمان از جیب فرد به بخش خصوصی، ناعادلانه خواهد بود.

  متغیرهای دیگر (مانند میزان بیکاری، نسبت شغلی کارگران و کشاورزان، و...) نیز در همین پژوهش، تفاوت اقتصادی اجتماعیِ معناداری را در گروه های سه گانه نشان می دهد:

جدول-2: مقایسه متغیرهای اقتصادی اجتماعی در گروه های سه گانه

به سخن دیگر هر چه از مصرف کنندگان گروه سرپایی و بستری به سمت مصرف کنندگان گروه سرپناه، پاتوق، کمپ اجباری نزدیک تر می شویم؛ وضعیت رانده شدگی اجتماعی از متن به حاشیه، شدت بیشتری می یابد و محذوفیت اجتماعی پر رنگ تر می شود.

  این وضعیت البته صرفا معطوف به برش زمانی سال 1396 نیست بلکه مقایسه RSA های دو دهه اخیر نشان می دهد سهم طبقه فرودست در جامعه اماری کل مصرف کنندگان مواد مطابق جدول-3 رو به افزایش بوده است.

جدول-3: سهم طبقه فرودست در جامعه آماری کل مصرف کنندگان مواد طی 20 سال گذشته

   در واقع، اگر از حجم نمونه های مربوط به گروه سرپایی و بستری (که نزدیکی بیشتری به دهک متوسط درامدی نشان می دهند) صرف نظر کنیم و نمونه های موجود در کمپ ها را مبنا قرار دهیم؛ این سهم ممکن است حتی بیش از این باشد. برای نمونه، در مطالعه مربوط به جمعیت تولد دوباره در سال 1392 که بر روی 1025 نفر از مصرف کنندگان مواد در کمپ های مختلف (تهران و شهرستان ها) صورت گرفت معلوم شد 69% آنان کارگر ساده و 20% نیز کارگران فنی و ساختمانی  بوده اند.

از ابتدای راه اندازی الگوی درمان اقامتی کمپ محور (که می تواند شامل مراکز بازپروریِ پیشین نیز شود)، برای مصرف کنندگان مواد مدت زمان اقامت حدود 3 هفته تا یک ماه تعیین شده بود. اما پس از چندی این مدت به 3 ماه افزایش یافت و اخیرا نیز برخی از مسوولان عنوان می کنند که حتی اقامت 6 ماهه نیز در کمپ های اجباری کافی نیست و باید به یک سال افزایش یابد. به این ترتیب، شاید حق با جان کمپبل (John Campbell) باشد وقتی که می گوید:

"نولیبرالیسم از یک سو با پر کردن زندان ها از طبقه ی فرودست، آن ها را مجازات می‌کند. در دیگر سوی فرادستان را به عنوان مالکین زندان‌ها منتفع می‌کند و طبقه ی متوسط را از طریق اداره ی زندان‌ها بر سر کار می‌فرستد."

3)مطلقا محذوف

در میان محذوفان اجتماعی این سه گروه، گروه نمونه های پاتوق،سرپناه، مراکزگذری و کمپ های اجباری و سپس کمپ های اختیاری دچار محذوفیت بیشتری هستند اما زنان در این ماجرا محذوفان مطلق اند. بنا به RSA های دو دهه اخیر، اگر چه به نظر می رسد سهم زنان در جامعه آماری مورد مطالعه افزایش یافته است اما کیفیت متاخری نیز در آن دیده می شود: یکی از سوالات پژوهش اخیر از مصاحبه شوندگان حجم نمونه های گروه های 3 گانه، پرسش از تن فروشی به عنوان یکی از عارضه های اجتماعی مصرف مواد در سال اخیر مورد مطالعه بوده است. با اندکی اغماض می توان فرض کرد کسانی که پاسخ شان به این سوال مثبت بوده با احتمال بالایی زن بوده اند نه مرد. در این صورت با توجه به سهم زنان در حجم نمونه ی گروه های سه گانه جدول زیر به دست می آید:

جدول-4: میزان تن فروشی در گروه های سه گانه در سال اخیر

به عبارت دیگر، وضعیت رانده شدگی و فلاکت، نه تنها همبسته با متغیر اقتصادی اجتماعی عمل می کند بلکه متغیر جنسیت نیز با تشدید آن ربط وثیقی دارد.

4) نقش ناپذیریِ تاریخیِ بدنه روانپزشکیِ ایران در حوزه اعتیاد

تفاوت میان گروه های سه گانه از نظر الگوی مصرف نیز در مطالعه اخیر RSA جالب توجه است. جدول-5 نشان می دهد چه تمایز معناداری میان نمونه های گروه سرپایی و بستری از یک سو با نمونه های دو گروه دیگر از نظر الگوی مصرف دیده می شود:

جدول-5: مقایسه الگوی مصرف روزانه در گروه های سه گانه

چنین بر می آید که هر چه از گروه نخست به سمت گروه سوم نزدیک می شویم نخست، شیوع نوع ماده مصرفی سنگین تر(هرویین و شیشه) بیشتر می شود. و دوم، شیوه مصرفی تزریق فزونیِ بیشتری می یابد. ضمن اینکه در گروه کمپ های اختیاری، مشکل مصرف الکل بیش از دو گروه دیگر به نظر می رسد. مطابق همین پژوهش، معلوم شده است که:

حدود 70 درصد از کسانی که مادة غالب آنها تریاک است، دچار حداقل یک عارضة روانی (اعم از علامت یا اختلال)می شوند. بیش از 80 درصد از کسانی که مادة غالب آنها شیشه است، دچار حداقل یک عارضة روانی (اعم از علامت یااختلال) می شوند. نزدیک به 90 درصد از کسانی که مادة غالب آنها هرویین است، دچار حداقل یک عارضة روانی (اعم از علامت یااختلال) میشوند.

به سخن دیگر، صرف نظر از اولیه یا ثانویه بودن علامت یا اختلال روانی در نسبتش با مصرف مواد؛ شیوع همبودیِ مشکلات روانی درنمونه های متعلق به کمپ ها (اعم از اختیاری یا اجباری)، سرپناه، مراکز گذری و پاتوق ها (به دلیل نوع ماده غالب مصرفی شان یعنی هرویین و شیشه) بیشتر از گروه سرپایی و بستری ( با مصرف غالب تریاک) است. روشن است که شیوع احتمالی علائم یا اختلالات روانی همراه با الکل نیز در دو گروه یاد شده بیش از گروه سرپایی و بستری است.

اگر از تنی چند از بزرگان روانپزشکیِ ایران که برپادارنده و پیش برنده ی برنامه هایِ کاهش تقاضا در کشور بوده اند درگذریم؛ بدنه روانپزشکی ایران چه پیش از انقلاب و چه پس از آن هیچگاه خود را عملا درگیر میدانیِ این موضوع نکرده است: در واقع به نظر می رسد که نقش جامعه پزشکی در حوزه کاهش تقاضا، پیش از انقلاب عمدتا بر عهده داروسازان و داروخانه ها و پس از انقلاب نیز به پزشکان عمومی واگذار شده است.

هر چند مطالعات یاد شده در این نوشتار بر میزان بالای همبودی مشکلات روانی با مصرف مواد دلالت دارند اما این نسبت در گروه کمپ های اختیاری، پاتوق، سرپناه، مراکز گذری و کمپ های اجباری آشکارا چشمگیرتر است خاصه آن که اگر این وضعیت نابسامانی روانی را درکنار متغیرهای مختلف محذوفیت اجتماعی هر دو گروه مشاهده کنیم. نبود هر گونه غربال گریِ روانپزشکی و نیز نپرداختن به اختلالات زمینه ای روانی به صورت درمان مستمر در دو گروه یاد شده، به بی حاصلیِ مکرری در الگوهای درمانی هر دو گروه انجامیده که خاص و عام بدان معترف اند. چراییِ این نقش ناپذیری، پرسشی تاریخی ست که جامعه روانپزشکی ایران کماکان در برابر آن سکوت کرده است.

5)الگوی کاهش تقاضای ایران: پاسخی برای معمولی هایِ همیشگی، و نه مغفولان همواره

صرف نظر از این که اطلاق نولیبرالیزاسیون بر حوزه درمان اعتیاد ایران چقدر می تواند ممکن و دقیق باشد اما واقعیت این حوزه در دو دهه گذشته نشان از این دارد که نخست، خصوصی سازیِ شتابان و بی وقفه ای در ارائه خدمات درمانی رخ داده است به گونه ای که دهک های "دشوار" مصرف کنندگان مواد که هم وضعیت اقتصادی اجتماعیِ نابسامان تری دارند و هم الگوی مصرفیِ پرخطرتر و نیز با همبودهای بیشتر علائم و اختلالات روانی زندگی می کنند؛ ناتوان تر از همیشه در بهره مندی از خدمات درمانیِ با کیفیت هستند و دوم، الگوی برنامه ریزی های درمان اعتیاد عمدتا معطوف به طبقه متوسط یا رو به بالایی بوده است که (در قیاس با گروه قبل) امکان برخورداری بیشتری از خدمات درمانیِ با کیفیت داشته اند در حالی که شدت نابسامانی کمتری را در وضعیت اجتماعی اقتصادی شان تجربه کرده اند؛ الگوی مصرف مواد کمتر پرخطری داشته اند و کمتر درگیر مشکلات روانی بوده اند. بدین ترتیب، در غیاب یک روانپزشکیِ فعال، کلیت ارائه خدمات عمدتا به گروهی از پزشکان، روانشناسان و تا حدی مددکارانی سپرده شده که هم زبان با طبقه متوسط اند و مهم ترین بخش این مفاهمه زبانی، اقتصاد خصوصی شده آن است به گونه ای که یکی از مهمترین چالش ها در این حوزه، نزاع بر سر انحصار رانت داروهای اگونیستی میان پزشکان و داروسازان بوده یا ناظر به برگزاری کنگره ها، همایش ها و کارگاه های آموزشی ( که به عنوان محصول مشترک و برند شده ی صنعت دارویی و دست در دست سلبریتی های دانش اعتیاد و متناسب با نولیبرالیسم لیمبیک محور به سیاست گذار اعظم مبدل شده اند) رسالت شان تولید علم برای مصرف این گروه است؛ و نه پرداختن به دهک های "دشوار" و  مغفولان همواره ی مصرف کنندگان مواد. زیرا در پرداختن به این گروه، سود چندانی انتظار کسی را نمی کشد.

آن چه که زیر نام برنامه های کاهش آسیب و پرداختن به این دهک های دشوار در این دو دهه رخ داده، فارغ از بدنه طراحی شده درمانگران بخش خصوصی، کاملا وابسته به منابع مالیِ دولتی بوده است. از این رو، با رفت و آمد هر دولتی، این منابع مالی نیز فراز و نشیب داشته اند. در حالی که پرداختن بخش خصوصی به دهک های آسان ترِمتوسط و معمولی هایِ همیشگی در این دو دهه سیری فزاینده نشان می دهد اما این سیر برای دهک های دشوار معکوس بوده است.

در واقع، آن چه که در پرداختن به این دهک های دشوار، امر حاکمیتی محسوب می شود و از قضا پیچیده ترین بخش حوزه اعتیاد در کشور است؛ به پیمان کارانی سپرده شده که خود تابعی از سیاست گذاری های کلان اقتصادی کشورند. کشوری که ممکن است برای پرداختن به دشوارترین گره حوزه اعتیاد پول کافی نداشته باشد و حتی به علت همین ضرورت، از اختصاص ردیف های بودجه ای مانند بیمه اعتیاد به این دهک های دشوار ابا کند اما هم زمان می تواند هم با شوک های ارزی و سوختی ِ مکرر پول تولید کند و هم منابع مالی عظیمی را صرف کمک به بانک های خصوصی ورشکسته کند و ناتوان در مالیات گیری از پردرامدترین دهک های اقتصادی جامعه باشد.

دکتر محمد بینازاده، پژوهشگر اعتیاد